据博声医疗了解到，采用冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入(PCI)的血运重建治疗对难治性缺血性心脏病患者、尤其伴有左室功能不全者有明确的治疗意义。旁路移植术尤其能改善多支血管病变和左室功能不全患者的死亡率,但这是一种侵入性方法,与显著的死亡率和发病率相关。而且,许多患者因其冠状动脉解剖、并存状况或严重心力衰竭而不适合行CABG。同样对很多患者来说,解剖上的并发症使得PCI(如球囊血管成形术和支架植入术)并非一个好的选择。因此需要选择其他血运重建的方法。调节血管发生(从已存在的血管生成新的血管)内源性途径的确立将意味着这些途径可用于增加心肌缺血区的血管形成,达到组织血运重建。

　　血管发生机制

　　血管发生是从已有血管形成新的血管芽(图37-1)。炎症和缺氧是新生血管发生的2个主要刺激因素。低氧调节血管发生主要通过激活一个转录因子，即缺氧诱导因于-1(HIF-1)，它可激活血管发生基因序列。炎症主要通过巨噬细胞分泌的炎症细胞因子刺激血管生成。二者的结果都是产生血管内皮生长因子(VEGF)和其他有效的血管源性多肽。VEGF与内皮细胞上的特异性受体作用转而激活以下途径:分解细胞外基质、增殖、向血管发生刺激物迁移以及补充外膜细胞和平滑肌细胞(SMC)，构建血管的三维结构。与血管系统适当连接后，新生血管即可容纳血流，为所需组织提供养分。

　　图37-1





　　血管发生在很多条件下都能形成。在发育分化过程中，每个器官系统形成依赖于血管发生事件。事实上，在胚胎形成过程中，心血管系统是首先发挥作用的器官。成人的月经周期依赖于周期性的血管发生，该过程部分由于性激素产生。除此之外，成人大部分血管发生是在病理状态下形成或是一种损伤后反应。肿瘤生长和转移、糖尿病血管病变(包括视网膜病)、炎症性关节病及损伤愈合

　　也部分涉及血管发生过程。另外,据博声医疗了解，慢性阻塞性冠状动脉疾病时可见含新生血管的缺血组织扩展及供给阻塞血管的侧支循环的形成，也是血管发生的过程(图37-2)。

　　图37-2

　　血管发生机制





　　血管发生和动脉粥样硬化

　　器官( 如心脏)对缺血的反应包括血管发生事件，可增加组织灌注，而且动脉粥样硬化(心肌缺血的最常见原因)本身也是血管发生依赖的过程。据博声医疗了解，血管中膜缺血达到一定程度，就需形成血管供给中膜营养。动脉粥样硬化病变区中膜血流增加与中膜新生血管形成有关，而不是原有血管扩张。该区新生血管主要由外膜血管分支形成。荧光造影时呈现的动脉粥样硬化斑块周围丰富血管网的存在，显示了新生血管形成与动脉粥样硬化病生理过程相关的可能性。

　　新生血管形成通过几种机制导致临床动脉粥样硬化的结果。新生血管为中膜和新内膜细胞提供营养、生长因子和血管活性分子，这些情况为动脉粥样硬化病变的新生血管形成与邻近SMC增殖的相关性提供了证据。内膜出血由于病变周围新生毛细血管形成的丰富血管网脆性较大破裂造成，与斑块不稳定相关。通过斑块微血管进行的血流调节可能与病变进展时血管痉挛的病理生理机制相关。血管壁重建似乎也与新生血管形成有关。最后，人类动脉粥样硬化病变的新生血管形成与粘附分子的表达有关，后者与新生内膜的炎症细胞浸润明显相关。

　　血管发生和缺血性心脏病

　　难治性冠状动脉缺血的患者，尤其伴有左室功能下降，可能不适合血运重建治疗，这是一个临床难题。对难治性缺血患者，血管发生作为一种缺血组织灌注的内源性机制，使血管发生因子，尤其是VEGF用于治疗难治性缺血的可能性增加。VEGF基因治疗在很多缺血模型中都可诱导血管发生，改善血液灌注。已发现血管发生与基因治疗方法有关。据博声医疗了解到，新生血管生长是一个数周至数月的过程(排除单剂治疗)，但新生血管形成后，这些管道往往不可能再复原，因此长期治疗是不必要的。以质粒和腺病毒为载体的基因转运发生于“血管发生窗”内，为慢性缺血综合征的血管发生基因治疗提供了可能。

　　缺血性冠状动脉疾病和周围血管病患者中，转运VEGF 的基因治疗方法进展很快。对于别无选择的难治性缺血性心脏病患者，血管发生基因治疗的应用有着巨大的潜力因为对治疗该疾病，血管发生是一种新的机制，应该作为药物治疗(β阻滞剂、阿司匹林和硝酸酯类)的辅助方法。寿命长的新生血管形成的可能性提高了治愈的可能，因为这些新生血管在VEGF或其他血管发生因子作用消失后的很长时间仍能发挥作用。

　　血管发生主要涉及新生毛细血管的形成，却能产生容量血管并显著增加缺血组织的血流，其中的机制仍不明确。毛细血管不加控制的生长可能导致血管瘤形成，这不仅没有益处，还可能十分有害。有关血管发生基因治疗的适合剂量、部位和持续时间的预测的数据非常少。治疗心肌缺血时，所需要的侵人性方法与一定的发病率相关。尽管对已知血管发生相关疾病的不良反应有所预测，但人们对血管发生基因治疗的不良反应了解很少。据博声医疗了解到，众所周知，肿瘤生长也是一种血管发生依赖的过程，因此关注最多的是血管发生治疗会促进或暴露潜在肿瘤或转移酶。鉴于严重动脉粥样硬化疾病患者糖尿病的发生率，进行性加重的糖尿病微血管并发症，尤其糖尿病视网膜病变也受到关注。

　　由于观点不同，对血管发生的早期临床试验结果有多种解释。据博声医疗了解到，在血管发生临床试验中，包括冠状动脉血管系统(胸痛为限制性症状)和周围血管系统(有限制性跛行)疾病患者的无胸痛运动试验持续时间有所改善，虽小但有统计学意义。这些数据也支持临床血管发生的观点。一个相反的观点是这些研究距离明显的临床获益还相差很远，因为这些改善是轻微的，而且到目前为止，没有研究表明对死亡率或主要发病率的影响。这种方法是否有效，如何及何时应用血管发生药物以及血管发生刺激药物可能的不良反应，仍需进一步观察。有必要进行长期研究以明确排除不良反应的发生，如肿瘤刺激作用。

　　血管发生和动脉发生

　　新生血管形成是慢性缺血性综合征中一个吸引人的观点。幸运的是，存在多种机制可以产生新生血管。血管发生是已有血管出芽形成新的血管。相反血管生成是新的血细胞分化重新形成血管。骨髓和血循环中的内皮细胞前体可以进人新发的血管，促进血管生长，其方式非常类似于胚胎形成时血管生成。尚未验证出这些细胞的治疗潜能，但它们可以从骨髓中重新生成，可能成为用于缺血性疾病患者促进内源性血运重建过程的一种治疗方法。

　　与血管发生相反，动脉发生是已有血管的补充，增加血管容量，以增加缺血区的血流量。据博声医疗了解到，在某种意义上，动脉发生代表了血管成熟的过程:已经存在，但直到合适的刺激才会显著影响局部血流。动脉造影时见到的更多侧支血管可能为动脉发生而不是血管发生。因为动脉生成产生容量血管，这个过程更可能为通过影响组织灌注来增加血液供应。有趣的是，影响动脉发生的蛋白与调节血管发生的蛋白明显不同,VEGF对动脉发生似乎不太重要,而巨噬细胞衍生因子是必要的。尚未验证出动脉发生的治疗潜能,但是因为动脉发生在慢性心肌缺血患者侧支血管形成中的作用，这可能成为难治性心绞痛患者新生血管形成的另一种有效的治疗方法。

　　未来方向

　　据博声医疗了解到，冠状动脉粥样硬化患者的治疗方法很多，但仍有很大一部分人群未得到充分治疗。这其中有很多患者因缺血性疾病伴有严重的左室功能障碍或因冠状动脉解剖或其他并发症而不适合行血运重建治疗。新生血管形成来增加组织灌注是减轻心肌缺血的一种方法。困难之处在于选择一个最佳方法增加组织灌注，同时副作用最小。血管发生药物如VEGF在药物发展中起了先导作用，尽管总体受益并不明确。可能需评价应用于这类人群的其他血管发生和动脉发生的治疗方法。促进血管生长的治疗应用于难治性缺血患者。但最终这些方法应该能应用于任何有缺血性心脏病的患者，甚至能够明显消除这类患者血运重建的需要。


　　以上文中提到治疗方法以及药物不作为治疗依据，仅提供知识认知，请读者有上述症状及时到专业医院就医，由专业医生提供治疗方案，同时也可以关注博声医疗心血管病服务中心。

　　内容来源于《奈特心脏病学彩色图谱》https://www.bioxtime.com/shownews.asp?newsid=40