据博声医疗了解到，急性冠状动脉综合征(ACS)包括一系列临床病症,有着相同病理基础:心肌供氧、需氧之间急性或亚急性的失衡。ACS患者最终的诊断、症状严重程度及预后结果,取决于缺氧的程度和时间。ACS的临床表现可以是不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死，甚至是心源性猝死。

　　ACS发病率高、后果严重及时的诊断、恰当的治疗对降低死亡率十分重要。据博声医疗了解到，在美国，每年约有4250万惠者因AS入院，其中一部分患者诊断为不稳定性心绞痛非ST段拾高心肌梗死。本文重点介绍非ST段拾高ACS的诊断和治疗。ST段抬高心肌梗死的诊断将在第9章中介绍。

　　病因及发病机制

　　研究表明，各种原因导致心肌供氧不能满足心肌对氧的需要，是ACS的标志。据博声医疗了解，主要的病因是动脉粥样硬化斑块破裂，急性、非闭塞性的血栓形成(图8-1)。另一种冠状动脉血栓形成的机制与斑块的破裂无关，而是在腐蚀的斑块表面出现血栓的粘附。尸检发现这种斑块的腐蚀在ACS中占25%~40%，女性多于男性。

　　图8-1

　　动脉粥样硬化形成：不稳定斑块的形成





　　动脉粥样硬化病变存在于全身所有主要的血管，主要包括脂核和纤维帽。尸检和血管内超声研究证实，20-30岁无症状个体即可存在这种动脉粥样硬化病变。易于破裂的斑块存在一些共性，比如:大的、偏心性的脂核、大量的炎性巨噬细胞浸润。但为什么一此斑块破裂，而另一些斑块不破裂并不完全清楚。据博声医疗了解，目前认为，炎性细胞、介质对纤维帽保护的破坏是ACS病因的重要组成部分，多数损伤破裂发生在斑块承受机械力最大的部位，即纤维帽与正常内皮连接的部位，同时也是炎症活动最活跃的部位。重要的是，斑块的大小管腔的狭窄程度与斑块破裂的危险程度无关。近2/3的斑块破裂发生在狭容小于50%的部位，几儿乎所有破裂发生在小于70%的部位，严重的狭窄大都通过外科或经皮的血运重建术进行干预

　　另一个ACS少见但重要的病因包括心外膜冠状动脉血管局部的痉挛(Pinzmeta心绞痛)及冠状动脉以外的病变导致的心肌缺血。后者包括心动过速、发热等导致心肌需氧量增加，及严重贫血、低血压、低氧血症等导致的供氧的减少。非ST段与ST段抬高心肌梗死在病理生理及预后方面存在重要的不同(图8-2)。

　　图8-2

　　心肌梗死演变示意图









　　临床表现

　　ACS的临床表现多种多样。事实上，多于1/3的心肌梗死患者缺乏典型的胸部不适表现。这种不典型的症状更多的出现在年轻或高龄患者、糖尿病患者或女性患者总的来说，出现下列情况提示ACS:O静息痛:2新发的严重心绞痛(轻体力活动诱发)3既往有慢性心绞痛病史患者，发作频率、持续时间、诱发症状阈值的变化。

　　鉴别诊断

　　临床上心肌缺血表现可能会同其他原因导致的不适混淆。骨骼肌的损伤，包括颈椎、肩部、肋、胸骨可表现为非特异的胸部不适。胃肠道疾病如食管反流、溃疡性疾病、胆囊炎，常与心绞痛混淆。胸腔内的疾病如肺炎、胸膜炎、气胸、动脉夹层、动脉炎，均会导致胸部不适。神经精神相关疾病可表现为惊恐及过度通气，可能被误认为ACS。

　　诊断方法

　　病史与物理检查

　　对病史认真的询问是明确胸痛患者诊断的重要部分。但是许多ACS的症状不典型，因此单纯的依赖病史是不够的。尽管典型心绞痛的胸痛不适被描述为压迫感，但研究发现缺血相关胸痛的患者中有1/4表现为刺痛。所有ACS患者中13%的患者表现为肋膜炎样的疼痛，7%的患者触诊时可产生疼痛。

　　ACS患者的物理检查，对于评估是否存在血流动力学不稳定及心功能不全是重要的，但对大部分患者来说，物理检查结果通常是正常的。重要的是，全面的物理检查有助于区别肺源性的胸部不适与继发于心肌缺血的胸痛

　　心电图

　　据博声医疗了解到，静息心电图是对可疑ACS患者进行评估的重要部分，能ST-T改变是最常规的考虑心肌缺血的依据(图8-2)。有无症状时均应记录心电图，症状发作时的12导联心电图非常有价值。必要时应将不同时间所做的心电图前后对比。如果有动态ST-T变化，应考虑可能存在ACS。重要的是，心电图正常的患者不能除外ACS。一些研究结果提示5%~10%最终诊断心肌梗死或不稳定型心绞痛的胸痛患者心电图正常。

　　心电图对于ACS的诊断及分型均提示重要信息。例如，使用博声医疗心电监测设备检测，能够有效对诊断提供有效的数据依据，无线心电监测仪，采用高精度检测,测量使用不影响正常生活,小巧玲珑,方便携带,连接手机APP端,数据实时掌握，是市面上流行的家用心电监测设备。ST段压低的患者6个月的死亡危险高。而仅有T波变化的与无心电图变化的患者没有额外增加远期危险。ST段压低程度越重，涉及导联越多，死亡的危险性及再发心肌梗死的可能越大。

　　心肌损伤的生化标记

　　主要的心肌坏死标记物，在ACS诊断中十分重要，,包括肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I。心肌细胞坏死后，细胞膜完整性破坏，这些细胞内小分子释放人循环血液，可以被检测到(图8-3)。

　　图8-3

　　急性冠脉综合症





　　以上文中提到治疗方法以及药物不作为治疗依据，仅提供知识认知，请读者有上述症状及时到专业医院就医，由专业医生提供治疗方案，同时也可以关注博声医疗心血管病服务中心。

　　内容来源于《奈特心脏病学彩色图谱》https://www.bioxtime.com/shownews.asp?newsid=25