心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。据博声医疗了解到，1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。





　　心脏起搏器原理

　　脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌(心房或心室)，使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。需要强调的是，心肌必须具备有兴奋、传导和收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用。





　　心脏起搏器起搏系统的组成

　　人工心脏起搏系统主要包括两部分：脉冲发生器和电极导线。常将脉冲发生器单独称为起搏器。起搏系统除了上述起搏功能外，尚具有将心脏自身心电活动回传至脉冲发生器的感知功能。

　　起搏器主要由电源(亦即电池，现在主要使用锂-碘电池)和电子线路过程，能产生和输出电脉冲。据博声医疗了解到，电极导线是外有绝缘层包裹的导电金属线，其功能是将起搏器的电脉冲传递到心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。





　　心脏起搏器手术

　　心脏起搏器手术(心脏起搏器植入术)是指人工植入心脏起搏器，用特定频率的脉冲电流，经过导线和电极刺激心脏，代替心脏的起搏点带动心脏搏动的治疗方法，是治疗不可逆的心脏起搏传导功能障碍的安全有效方法，特别是治疗重症慢性心律失常。现在植入心脏起搏器是一个非常普通的小手术，需要在手术室或心导管室进行大约一两个小时的手术。心脏起搏器手术用到的麻醉剂很少，可以放松地接受手术。





　　心脏起搏器手术过程需要在导管室中完成手术，术后需在医院住院1周左右。据博声医疗了解到，关于植入心脏起搏器的手术过程大致如下：首先需要局部麻醉，注意可以不用全身麻醉，接着放入导丝，是在锁骨下穿刺。然后经过静脉放入起搏电极并开始测试，再制作囊袋并置入起搏器，最后缝合。整个手术过程中患者需要保持清醒，植入后患者还要注意止血和换药工作。





　　心脏起搏器类型代码

　　起搏器的代码

　　1987年北美心脏起搏电生理学会(NASPE)/英国心脏起搏与电生理学组(BPEG)在心脏病学会国际委员会(ICHD)1981年制定的五位字母代码起搏器命名的基础上制定了NBG代码。

　　各个位置字母代表的意义为：

　　第一位(I)：表示起搏的心腔，分别由A、V和D代表心房、心室和双心腔，O代表无感知功能;

　　第二位(Ⅱ)：表示感知的心腔，分别由A、V和D代表心房、心室和双心腔，O代表无感知功能;

　　第三位(Ⅲ)：表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式。T表示触发型，I表示抑制型，D表示兼有T和I两种反应方式，O为无感知后反应功能;

　　第四位(Ⅳ)：代表起搏器程序控制调节功能的程度。分别有O(无程控功能)、P(1~2个简单的程控功能)、M(两种以上参数的多功能程控)、C(遥测功能)和R(频率适应功能);

　　第五位(Ⅴ)：代表抗快速心律失常的起搏治疗能力。有O(无此功能)、P(抗心动过速起搏)、S(电转复)和D(两者都有)。

　　注：

　　1. S代表制造厂商命名的单腔起搏器(SSI)，根据起搏电极导线所放置的位置，既可用于起搏(感知)心房，也可用于起搏(感知)心室。

　　2. 代码Ⅲ T：指当感知了心脏自身电活动后在特定的时间时触发起搏器释放电脉冲。当感知和起搏在同一心腔时，刺激脉冲通常在感知后20ms内发放(AAT、VVT模式)。当感知和起搏不在同一心腔时，在感知信号(P)后经一定时间间期(即房室延迟)发放起搏脉冲(V)。I：感知自身电活动后抑制该心腔电脉冲发放。D：感知反应呈双重性。

　　3. 代码Ⅳ 20世纪80年代后所有起搏器均具有M和C功能，故第四位字母常被单独用于标明是否具有频率适应性功能(即R字母，如VVIR、DDDR等)。

　　4. 代码V 由于近年ICD的广泛应用，第五位字母通常已不用于描述起搏系统。





　　起搏器类型

　　1. 根据起搏心腔分为

　　①单腔起搏器：如AAI(R)、VV(R)等，起搏电极导线单独植入心房或心室;

　　②双腔起搏器：如DDD(R)，起搏电极导线分别植入心房和心室;

　　③多腔起搏：如三腔(双心房单心室或单心房双心室)或四腔起搏(双心房+双心室)，此时，起搏电极导线除常规植入右心房和右心室外，通常尚需通过心脏静脉植入电极导线分别起搏左心房和(或)左心室。

　　2. 根据起搏生理效应分为

　　①生理性起搏：即尽可能模拟窦房结及房室传导系统的生理功能，提供与静息及活动相适应的心率并保持房室同步，如AAIR和(或)DDDR;

　　②非生理性起搏：如VVI起搏器，只是保证心室按需起搏，而房室电机械活动不同步。实际上，起搏治疗都不可能是完全生理的。故严格地说，所有的心脏起搏器都是非生理性的。

　　3. 根据是否具有频率适应功能分为 ①频率适应性起搏器：如常用的AAIR、VVIR和DDDR;②非频率适应性起搏器：如常用的AAI、VVI和DDD。





　　心脏起搏器起搏模式

　　单腔起搏

　　1、AAI模式 此模式的工作方式为心房起搏、心房感知，感知心房自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放。在本模式下，心室信号不被感知。

　　2、VVI模式 此模式的工作方式为心室起搏、心室感知，感知心室自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放，又称R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏。在本模式下，心房信号不被感知。VVI仅当“需要”时才发出脉冲起搏心室，起搏产生的心律实际上是一种逸搏心律。

　　3、其他单腔起搏模式

　　(1) AOO、VOO模式：为非同步起搏模式，又称为固定频率起搏。心房、心室只有起搏而无感知功能。起搏器以固定频率(非同步)定期发放脉冲刺激心房(AOO)或心室(VOO)，脉冲的发放与自身心率快慢无关。

　　(2) ATT、VTT模式：为心房、心室触发型起搏模式。心房、心室均具有起搏和感知功能，但感知自身房、室电活动后的反应方式为触发(T)心房、心室脉冲的发放(而非抑制)。弊端为耗电。也不作为单独的起搏器模式应用。

　　双腔起搏

　　1、DDD模式 又称房室全能型起搏，是具有房室双腔顺序起搏、心房心室双重感知、触发和抑制双重反应的生理性起搏模式。

　　2、VDD模式 又称心房同步心室抑制型起搏器。心房、心室均具有感知功能，但只有心室具有起搏功能。在整个VDD起搏系统中，P波的正确感知是其正常工作的关键。

　　3、DDI模式 心房、心室均具有感知和起搏功能，P波感知后抑制心房起搏(与DDD相似)，但不触发房室间期，即不出现心室跟踪。如患者有正常的房室传导，基本类似AAI;如患者存在房室传导阻滞，则在心房起搏时可房室同步，而在心房感知时房室则不能同步。因此自身心房活动后的房室延迟时间长短不一。该起搏模式的特点为心房起搏时能房室同步，而心房感知时房室不能同步。它不作为一个单独的起搏模式而仅作为DDD(R)发生模式转换后的工作方式。





　　人工心脏起搏适应证

　　人工心脏起搏分为临时和永久两种，它们分别有不同的适应证。

　　1.临时心脏起搏适应证

　　临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性或暂时性人工心脏起搏术。起搏电极导线放置时间一般不超过2周，起搏器均置于体外，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。如仍需继续起搏治疗则应考虑置入永久性心脏起搏器。据博声医疗了解到，任何症状性或引起血流动力学变化的心动过缓患者都是临时心脏起搏对象。临时心脏起搏的目的通常分为治疗、诊断和预防。

　　(1)治疗方面

　　1)阿-斯综合征发作：各种原因(急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等)引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭而导致的心脏停搏并出现阿-斯综合征发作，都是紧急临时心脏起搏的绝对指征。

　　2)心律不稳定的患者在安置永久心脏起搏器之前的过渡。

　　3)心脏直视手术引起的三度房室传导阻滞。

　　4)药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转型和(或)持续性室性心动过速。

　　(2)诊断方面

　　作为某些临床诊断及电生理检查的辅助手段。例如判断：①窦房结功能;②房室结功能;③预激综合征类型;④折返性心律失常;⑤抗心律失常药物的效果。

　　(3)预防方面

　　1)预期将出现明显心动过缓的高危患者常见的有急性心肌梗死的某些缓慢心律失常、心脏传导系统功能不全的患者拟施行大手术及心脏介入性手术、疑有窦房结功能障碍的快速心律失常患者进行心律转复治疗、原先存在左束支阻滞的患者进行右心导管检查时。

　　2)起搏器依赖的患者在更换新心脏起搏器时的过渡。





　　2.永久心脏起搏适应证

　　随着起搏工程学的完善，起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年植入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命，目前尚包括恢复患者工作能力和生活质量。目前主要的适应证可以简单的概括为严重的心跳慢、心脏收缩无力、心跳骤停等心脏疾病。据博声医疗了解到，2012年美国心血管病学会/美国心脏病协会/美国心律协会重新制定了植入心脏起搏器的指南。

　　(1)I类适应证主要包括

　　1)窦房结功能不全者①记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏。②有症状的变时性不佳者。③由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。

　　2)成人获得性房室传导阻滞(AVB)者①任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓(包括心衰)或有继发于AVB的室性心律失常。②长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB(无论阻滞部位)，并发有症状的心动过缓者。③清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。④清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。⑤导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑥心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑦神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征(Kearn-Sayre综合征)、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者。⑧伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位。⑨任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率分或>40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。⑩无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

　　3)慢性双分支阻滞的患者①伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB。②伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴有交替性束支阻滞。

　　4)急性心肌梗死伴房室传导阻滞①ST段抬高心肌梗死后，His-Purkinje系统的持续性Ⅱ度AVB合并交替性束支阻滞或Ⅲ度AVB;②一过性严重Ⅱ度或Ⅲ度房室结下的AVB并合并有束支阻滞;

　　③持续性并有症状的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

　　5)颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者①自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间>3s导致的反复性晕厥。②持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望的心脏移植术后患者。③长间歇依赖的室速，伴或不伴QT间期延长者。

　　左室射血分数≤35%，完全性左束支传导阻滞且QRS≥150ms，窦性心律，心功能分级(NYHA)Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者，应植入CRT或CRT-ICD。

　　ICD的适应证如下：①室颤或血流动力学不稳定的持续性室速(VT)，除外其他可逆原因，导致心脏骤停的存活者;②有器质性心脏病且有自发持续性VT者，无论血流动力学是否稳定;③有晕厥史，电生理检查明确诱发血流动力学不稳定的持续性VT或室颤(VF);④心肌梗死40d后，左室射血分数≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级;⑤非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级;⑥心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40d后，左室射血分数≤30%，NYHAⅠ级;⑦心肌梗死后，左室射血分数≤40%，非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT。

　　(2)Ⅱa类适应证主要包括

　　1)窦房结功能不全者①窦房结功能障碍导致心率<40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。②有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。

　　2)成人获得性AVB者①无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。②电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB。③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合症的血流动力学表现。④无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类。

　　3)慢性双分支阻滞的患者①虽未证实晕厥是由AVB引起，但可排除其他原因(尤其是室性心动过速)所引起。②虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。③电生理检查时，由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。

　　反复性晕厥，没有确切的颈动脉刺激事件，高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间>3秒者，要考虑植入永久性心脏起搏器。

　　心动过速的起搏治疗仅限于导管消融和(或)药物治疗失败，或不能耐受药物副作用且反复发作的室上速患者。

　　高危的长QT综合征患者。

　　以下心衰患者可植入CRT或CRT–ICD：①左室射血分数≤35%，完全性左束支传导阻滞且QRS在120ms至149ms之间，窦性心律，心功能分级(NYHA)Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者;②左室射血分数≤35%，非左束支传导阻滞且QRS≥150ms，窦性心律，心功能分级(NYHA)Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者;③理想药物治疗后左室射血分数≤35%合并房颤的心衰患者，若需要心室起搏或符合CRT指征且房室结消融或药物治疗后可保证100%心室起搏;④理想药物治疗后左室射血分数≤35%，且需要新装或更换器械而且依赖心室起搏(40%)。

　　有心源性猝死(SCD)风险(主要SCD风险：心脏骤停史、自发持续性VT、自发非持续性VT、SCD家族史、晕厥、左室厚度≥30mm、运动时血压反应异常;可能的SCD风险：房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时)的梗阻性肥厚型心肌病患者应植入DDD-ICD。

　　ICD的推荐指征如下：①非缺血性扩张性心肌病，显著左室功能异常，不能解释的晕厥;②持续性室速，即使心室功能正常或接近正常;③肥厚型心肌病患者有一项以上主要SCD危险因素;

　　④致心律失常性右室发育不良/心肌病患者有一项主要的SCD危险因素(包括电生理检查诱发VT，心电监护的非持续性VT，男性，严重右室扩大，广泛右室受累，<5岁，累及左室，有心脏骤停史，不能解释的晕厥);⑤长QT综合征患者在应用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速;⑥在院外等待心脏移植的患者;⑦Brugada综合征有晕厥者;⑧Brugada综合征有室速但未出现心脏骤停者;⑨儿茶酚胺敏感性室速患者，用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速;⑩心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病患者。

　　当然指南并未涵盖所有的临床情况。就某一个具体患者而言，永久心脏起搏的指征并非总是明确的。通常，不可逆性、症状性心动过缓是植入永久心脏起搏器的主要指征。应结合患者的具体病情、患者的意愿、经济状况等由负责医师做出是否需要植入永久心脏起搏器的决定。


　　以上文中提到治疗方法以及药物不作为治疗依据，仅提供知识认知，请读者有上述症状及时到专业医院就医，由专业医生提供治疗方案，同时也可以关注博声医疗心血管病服务中心。

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