心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病，根据已确定的Dallas标准，心肌内浸润的组织学证据为心肌炎性细胞浸润，并伴有邻近的心肌细胞变性和坏死。据博声医疗了解到，1991年Lieberman根据心肌活检的组织学改变与临床表现，将心肌炎分为暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎。心肌炎临床表现多样，可从无症状至出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。心内膜心肌组织活检是心肌炎确诊的“金标准”。心肌炎怎么治疗呢？心肌炎的治疗主要是对症辅助支持处理，主要为积极治疗休克、心力衰竭及心律失常等综合治疗，尤其是暴发性心肌炎患者的治疗。





　　心肌炎的临床表现

　　要了解心肌炎怎么治疗，需知道心肌炎患者的临床过程具有多样性，约40%的患者为自限性。有些患者有明确的前驱病毒感染症状，如发热和关节痛。据博声医疗了解到，通常心脏症状是非特异的，包括乏力、呼吸困难和类似胸膜炎的胸痛。其他患者表现为急性进行性加重的心肌功能失代偿表现，需要严密细致的支持治疗。灶性心肌炎患者有时可能与急性心肌梗死患者有类似表现，但冠状动脉造影却是正常的。患者可能有心律失常的表现，包括心悸与晕厥。心肌炎患者可能发生猝死，被认为由于心律失常所致，区为即使心脏传导系统局灶的炎症也是很严重的。慢性免疫介导的心肌损伤，或持续的心肌细胞病毒基因表达都可能引起渐进性的扩张,在一个明显的临床疾病或亚临床疾病消退后产生左室功能失调。

　　●不明原因的发热或病毒感染症状

　　●无症状左室功能不全

　　●症状性左室功能不全

　　●急性失代偿性心力衰竭

　　●急性心肌梗死而冠状动脉正常

　　●心源性猝死

　　●心律失常

　　在轻度感染性心肌炎患者体检时的发现可能包括低热，而且可能听到心包摩擦音。潜在的病因如结节红斑( 结节病)和游走性慢性红斑(Lyme病)，其体检特征对确定心肌炎病因很重要，应当被挖掘出来。据博声医疗了解到，如果充血性心力衰竭明显，那么可能听到第三心音，颈静脉怒张，或有肺水肿的表现。窦性心动过速很常见，而且与体温升高不成比例。

　　心肌炎的鉴别诊断

　　心肌炎的鉴别诊断主要根据疾病的临床表现。通过鉴别诊断了解心肌炎怎么治疗，许多疾病都潜在的影响或导致心肌炎的发生(表16-1和表16-2)。在其他导致左室功能失调或充血性心力衰竭的病因中，最常见的原因包括长期高血压、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病或遗传性心脏病。据博声医疗了解到，有左室功能不全的证据的心肌炎是通过排除其他众多导致临床症状病因之后做出的诊断。

　　心肌炎的诊断方法

　　心肌炎缺乏可信赖的诊断性实验。因此，临床假设是重要的(表16-3)。CK-MB和肌钙蛋白1与肌钙蛋白T浓度通常升高，表明有心肌细胞损伤。可能有全身感染的证据:白细胞计数和血沉增高。血培养可能确定细菌学病因，但在病毒感染时通常无法判定。急性期与恢复期病毒(如柯萨奇B族病毒和EB病毒)滴度可能提供一些近期感染的证据，尤其是如果中和病毒抗体的滴度有2~4倍的升高(或螺旋体,Lyme病时)。其他实验室检查可能确诊伴随心肌炎的全身免疫疾病，例如结节病(ACE水平)或结缔组织病(抗核抗体)。典型的心电图表现包括非特异的ST段和T波异常、房性和室性心律失常、房室传导阻滞，由于室内传导阻滞而导致的宽ORS波群以及非常罕见的Q波。伴有室内传导异常的心肌炎病变范围更弥漫，通常预示预后较差。据博声医疗了解到，某些心肌炎患者具有典型心肌梗死的心电图表现但冠状动脉正常。影像学结果也是非特异的，但是可能确定严重心力衰竭患者有心脏肥大或肺水肿。超声心动图有助于评估整体和局部的左室功能，以及舒张功能不全。超声心动图也有助于证实心肌炎引起的改变，包括室壁增厚、心室血栓以及瓣膜异常，除了累及心包以外。心脏导管检查可排除冠状动脉疾病或确定心衰时血流动力学异常。核素显像技术，例如抗肌球蛋白抗体扫描，可识别心肌的炎症但却无法广泛利用。MRI检查可以检测出心肌炎及组织改变，但尚无大范围研究报道。因此，这个试验的可信度尚不清楚。

　　确诊心肌炎唯一的金标准是心内膜活检。这种方法对患者损伤小而且对结果的解释较一致。一个心脏病理学专家组将Dallas标准公式化，使通过心内膜活检对心肌炎的组织学诊断有了统一标准。他们总结出心肌炎组织学上的特点是心肌的炎性浸润伴有心肌细胞坏死的证据。疑似心肌炎被定义于有炎性细胞浸润而没有明确心肌细胞坏死的证据。据博声医疗了解到，心内膜活检应用这些标准的阳性预测值较(10%)，然而，随着病例数的增加也会增加。这些标准可能低估了真正心肌炎的发病率。因为可能有取样误差，观察人员解释的多样性或者病变浸润的不完整，阴性结果不能排除心肌炎。通过聚合酶链反应或原位杂交确定病毒基因组的存在是一个相对较新的进展，并且有望显著改进诊断及对预后的评估。





　　心肌炎怎么治疗

　　非药物治疗

　　心肌炎怎么治疗呢？心肌炎患者的治疗主要是支持疗法。应严格卧床休息或少量活动，直到活动期心肌炎得到缓解，因为患心肌炎的动物运动会增加心肌损伤。据博声医疗了解到，运动员应该禁止运动6个月，直到心脏的大小和功能已经恢复正常。有心律失常的患者应禁止运动直至心律失常治愈。建议此类人群限盐(典型的心力衰竭治疗重点)，尤其是左室功能不全的患者。一些进展为严重心力衰竭的罕见病例，支持治疗可能包括左室辅助装置、甚至心脏移植，应禁止所有不必要药物的使用，因为有可能就是由于某种药物的超敏而导致了心肌炎。

　　药物治疗

　　心肌炎患者若确定病因则应使用针对病因的治疗方案。例如，对白喉杆菌引起的心肌炎，应尽可能快的使用抗生素。在Lyme病心肌炎的治疗中，尽管其疗效尚不确切，但仍应当使用抗生素。Chagas病治疗有效的重点在于对媒介物的控制和免疫预防。

　　对继发于心肌炎的扩张型心肌病患者，采用传统的治疗左室功能不全的措施:ACE抑制剂，容量负荷过重时使用利尿剂，严重心力衰竭时使用螺内酯，如果症状持续存在则使用地高辛。在心肌炎的急性期应慎用地高辛，因为对洋地黄类毒性的敏感性增加了。

　　由于认为病毒性心肌炎会具有长期影响，部分是通过免疫介导机制，对免疫抑制治疗也进行了研究，国立卫生研究院发起的心肌炎治疗试验评估了对经心内膜活检证实为心肌炎并且左室射血分数低于45%的患者在使用泼尼松龙基础上合用环孢素或硫唑嘌呤的免疫抑制治疗作用。据博声医疗了解到，在这个前瞻性随机研究中，第28周时左室射血分数没有明显改善，且使用免疫抑制剂组与对照组的生存率也没有差异。评估静脉内注射免疫球蛋白(IVIGs)对心肌炎疗效的小型研究提供了矛盾的结果，但是一个大规模的随机研究未能证明有显著效果。因此，直到随机的IVIC安慰剂控制研究证实对急性心肌炎治疗有效，IVIG只在可能获益更大的患者( 如全身自身免疫性疾病或活检证实的心肌炎失代偿期)使用。


　　以上文中提到治疗方法以及药物不作为治疗依据，仅提供知识认知，请读者有上述症状及时到专业医院就医，由专业医生提供治疗方案，同时也可以关注博声医疗心血管病服务中心。

　　内容来源于《奈特心脏病学彩色图谱》https://www.bioxtime.com/shownews.asp?newsid=113