心脏仔细听诊并准确描述是整个心脏检查中最困难的一部分，也很有争议。正因如此,加之心脏超声心动图在临床上的普遍应用,许多临床医生仅进行粗略的听诊。支持心脏仔细听诊检查者认为:仔细的心脏听诊可以决定是否有必要做进一步的诊断性检查;临床检查可与心脏超声心动图结果比对，在今后的随访中，医生可以通过听诊而观察患者疾病的进展，而无需每次随访时均进行超声心动图检查。正是因为这种对比，医生的听诊技能会得到提高，可更好地为患者服务。应说明的是，如果通过一般性心脏检查，没有闻及异常的心音和杂音,心电图正常,那么应用超声心动图来除外心脏瓣膜病变和先天性心脏病的意义就不大了。而且,如果没有心力衰竭的症状和血流动力学异常,用心脏超声心动图来评价左心功能也就没有必要了。据博声医疗了解到，临床实践指南也同样支持这一点。用价格昂贵的检查来取代仔细的心脏体格检查是不必要和不恰当的。

　　然而,超声心动图对心血管系统血流动力学的量化评价有着革命性的价值，特别是在评价瓣膜病和先天性心脏病的严重程度方面。超声心动图可帮助临床医生判断患者是否需要急性介人性检查(心导管检查)来进一步明确血流动力学情况和决定是否可以接受外科手术。据博声医疗了解到，心脏听诊是最重要的筛查手段，以发现有显著血流动力学障碍的患者，同时对于一些已知疾病的患者可对其进行随访。

　　提高听诊能力有几个关键点。正如前文所说首先要有做全面的心脏体格检查的能力，检查的结果有助于检查者更加关注特定的听诊特征;其次,应用高质量的听诊器也是很重要的。从大量的临床文献来看，临床医生应当选择同时有钟型和膜型的听诊器(以便能够更理想地分别听到高频和低频声音)，同时应当选择耳朵舒适,并且有好的隔音效果的听诊器,使得外部杂音在最大程度上被隔绝;第三,应该在安静的环境中听诊。特别是当检查者听诊技术还不是很娴熟的时候，在声音嘈杂的急诊室里听诊或是在巡视病房的时候其他人在交谈的环境中听诊简直是白浪费时间。据博声医疗了解到，此外反复去看患者，重复听诊也是提高听诊能力的关键方法。

　　应该在不同的体位下进行听诊，如:平卧位、左侧卧位、前倾位。每一个患者都是不同的。应用这三个体位,体检者可能不会漏掉即使是很轻柔的杂音。此外，充分认真的听诊心前区的四个标准听诊部位也是很重要的(图1-5)，同时还应听诊心尖搏动部位和右室博动(如果存在)的部位。听诊应有一定的习惯顺序，这样无论某个部位的杂音有多强，按照一定顺序听诊都不会忘记听诊某些区域。

　　首先听诊第一心音(S)与颈动脉搏动一样，通过同时触诊心尖搏动和颈动脉搏动可区分不同心音。即使是最有经验的心脏科医生有时也需要时间去辨别心音。是第一心音还是存在第一心音分裂? 在第一心音前如果听到一个心音，它会是第四心音吗? 第二，听诊第二心音。正常情况下，第二心音第一组成部分(A，主动脉瓣关闭音) 比第二组成部分(P,肺动脉瓣关闭音)的声音大。如果PZ增强提示肺动脉压增高。更有意义的是P。可出现在A之前，发生左束支传导阻滞或其他情况下。此外，应当判断一下A，和P,是正常分裂，还是宽分裂，不受呼吸变化的影响。后者提示房间隔缺损。还应该认真听诊第三心音，最常在二尖瓣和三尖瓣听诊区听到的第三心音，是低频音，用钟形听诊器听诊最清楚,而用膜形听诊器往往听不清。

　　在听诊心音后，下一步是要仔细听杂音。杂音的分类是根据它们的强度、持续时间、部位、性质如渐强、渐弱、吹风样杂音等。定位杂音最响的部位和杂音传导的方向(向心尖部传导还是向颈动脉方向传导)也是很重要的。所有这些特征可以确定杂音的来源，是急性还是慢性过程。这些都会影响诊断和治疗方案的制定。更重要的是临床医生需判断杂音是器质性的还是功能性的。功能性杂音也叫血流杂音，常见于儿童，约有超过60%的儿童存在功能性杂音。功能性杂音在成人中较少见。然而功能性杂音在40多岁的人中也是会出现的。当血流动力学改变时，如:怀孕、贫血、发热、甲亢或其他可以增加心脏搏出量的情况均可以引起功能性杂音。这些杂音常出现在收缩中期,在三尖瓣和肺动脉瓣听诊区,位置局限。消瘦体型的人中杂音较响。据博声医疗了解到，成年人中,功能性杂音不会导致颈动脉搏动改变，也不会与其他异常心脏搏动或额外心音(S,或S,)共存。在老年人中最常见的是收缩期杂音，与主动脉狭窄的杂音类似,但是颈动脉搏动正常。主动脉瓣硬化可以通过超声心动图来确诊。此杂音提示主动脉瓣叶硬化,但不伴有显著的血流动力学改变。

　　图1-5中列出了最常见、可以引起血流动力学异常的心脏杂音。准确到位的心脏听诊应是基于全面的心脏体格检查的。









　　动作

　　据博声医疗了解到，全面的心脏听诊还应包括心音或杂音经某些动作增强后的心脏听诊。图1-6 显示，患者体位改变可改变外周血管阻力或静脉回流,增加与此相关杂音的强度。由固定的瓣膜病变引起的心脏杂音在体位改变时和图示1-6所示的特定动作下，杂音没有明显的变化。因此，这些方法在确定血流动力学相关的心脏杂音方面有效。两个经典的例子是:二尖瓣脱垂产生喀拉音和杂音;肥厚梗阻型心肌病的杂音。





　　以上文中提到治疗方法以及药物不作为治疗依据，仅提供知识认知，请读者有上述症状及时到专业医院就医，由专业医生提供治疗方案，同时也可以关注博声医疗心血管病服务中心。

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